Adhésion – Lidmaatschap

Adhésion - Lidmaatschap

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Si vous voulez devenir membre, merci de remplir ce formulaire – 1 formulaire par bureau. Indien u lid wil worden, gelieve het formulier in te vullen – 1 formulier per kantoor. Tous vos données sont traitées dans le but de l’adhésion éventuelle et les communications de la CBA. L’accès au site sera donné après paiement de la facture. Al uw gegevens worden verwerkt met het oog op een eventueel lidmaatschap en de communicatie van de CBA. De toegang tot de site wordt gegeven na betaling van de factuur.

Bureau – Kantoor / Organisation – Organisatie*

Forme juridique – Juridische vorm*

N° d'entreprise – Ondernemingsnummer*

Prénom – Voornaam*

Nom – Naam*

Email (mail unique) – Email (uniek e-mail adres)*

GSM*

Adresse – Adres*

Rue + n° – Straat + nr Lieu – Plaats Code postal – Postcode

Nombre de succursales – Aantal bijkantoren

Site web – Website

Numéro d'entreprise parrain / Ondernemingsnummer peter

Je choisis mon adhésion – Ik kies mijn lidmaatschap*

Bronze (480€)

Silver (960 €)

Gold (2.000 €)

Platinum (2.400 €)

Langue – Taal*

N° client Bruneau – Klantnummer Bruneau ( pour les avantages – voor de voordelen)

Adhésion – Lidmaatschap Bronze

Prix:

Adhésion – Lidmaatschap Silver

Prix:

Adhésion – Lidmaatschap Gold

Prix:

Adhésion – Lidmaatschap Platinum

Prix:

Code promo – Promo code

Total – Totaal

De betalingen gebeuren via een geïntegreerde en beveiligde module van Stichting Mollie Payments. De overschrijvingen verlopen inderdaad via hun bankrekeningnummer en worden daarna overgemaakt aan CBA. Les paiements sont effectués via un module intégré et sécurisé de Stichting Mollie Payments. En effet, les virements sont effectués par le biais de leur numéro de compte bancaire et sont ensuite transférés à la CBA.

Moyen de paiement / Betaalmiddel

Maestro

Numéro de carte / Kaartnummer Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du titulaire de la carte

Mot de passe